Siedmioletni chłopiec z alergią pokarmową, ze wstrząsem anafilaktycznym po wypiciu mleka krowiego w wywiadzie, zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu ogólnego osłabienia oraz obrzęku powiek. Dolegliwości utrzymują się od ponad 2 dni. Chłopiec wydolny oddechowo i krążeniowo. Ciśnienie tętnicze krwi w normie. Czynność serca miarowa, 80/min. Na skórze widoczne liczne świeże ślady po ukąszeniu owadów. Obrzęki twarzy i podudzi. Wynik szybkiego testu oznaczającego stężenie CRP w krwi włośniczkowej - w normie. Test paskowy moczu: leukocyty (+), białko (+++). Dziecko zostało skierowane do szpitala. Jakie rozpoznanie należy uznać za najbardziej prawdopodobne na tym etapie diagnostyki?

E

Poprawna odpowiedź: E. Rozpoznanie zespołu nerczycowego jest najbardziej prawdopodobne: obecność wyraźnych obrzęków okołookularnych i podudzi przy masywnym białkomoczu wskazuje na białkomocz nerczycowy, a prawidłowe CRP oraz stabilne parametry hemodynamiczne wykluczają aktywną infekcję lub trwającą reakcję anafilaktyczną. U dzieci najczęstszą przyczyną jest nefropatia minimalnych zmian (minimal change disease), która może być poprzedzona ekspozycją na alergeny lub ukąszenia owadów — co jest zgodne z wywiadem, lecz nie zmienia pierwotnego ukierunkowania diagnostyki. Podejrzenie zakażenia układu moczowego przy obecności jedynie leukocyturii (+) bez typowych objawów ze strony dolnych dróg moczowych jest mniej prawdopodobne. Reakcje alergiczne lub toksyczne po ukąszeniach zwykle nie powodują masywnego białkomoczu. Do klinicznych objawów zespołu nerczycowego należą:• obrzęki wokół oczu (szczególnie po przebudzeniu) - najwcześniejszy objaw• obrzęk moszny lub sromu, kończyn dolnych (podudzi)oraz wokół stawów skokowych (ryc. 19.16)• wodobrzusze (ascites)• duszność spowodowana wysiękiem do jamy opłucnej oraz powiększeniem brzucha (wodobrzusze)• zapalenie otrzewnej, septyczne zapalenie stawów lub posocznica w następstwie utraty ochronnych immunoglobulin wraz z moczem