Pacjentka lat 53 została przyjęta do szpitala z powodu narastających od kilku dni bólów głowy, gorączki (38,8 °C), nudności. W badaniu przedmiotowym stwierdzono apatię i senność, sztywność karku na 3 palce, objaw Kerniga. Wykonano badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, gdzie stwierdzono: płyn mętny opalizujący, stężenie białka 220 mg/dl (0,22 g/l), cytozę 390 krwinek białych na mm³ (w tym 70% granulocytów), stężenie glukozy 40 mg/dl (2,22 mmol/l); natomiast stężenie glukozy w surowicy wynosiło w tym czasie 100 mg/dl (5,55 mmol/l). W takiej sytuacji klinicznej w pierwszej dobie po przyjęciu na oddział szpitalny należy:

A

Obraz kliniczny pacjentki, obejmujący gorączkę, bóle głowy, nudności, sztywność karku oraz objaw Kerniga, w połączeniu z cechami stanu zapalnego w płynie mózgowo-rdzeniowym (pleocytoza granulocytowa, podwyższone stężenie białka i obniżona glukoza w stosunku do surowicy), przemawia za ostrym bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. W takiej sytuacji postępowanie musi być natychmiastowe, ponieważ każda zwłoka zwiększa ryzyko zgonu i trwałych powikłań neurologicznych. Kluczowe jest jednak wcześniejsze wykluczenie przeciwwskazań do punkcji lędźwiowej, takich jak podejrzenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, ogniskowe objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości, drgawki lub stan sugerujący obecność zmiany masy w obrębie OUN. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości należy pilnie wykonać tomografię komputerową głowy przed pobraniem płynu, aby zapobiec potencjalnemu wgłobieniu spowodowanemu spadkiem ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jeśli obraz kliniczny lub konieczność wcześniejszego obrazowania opóźniają wykonanie punkcji, leczenie empiryczne należy wdrożyć natychmiast po pobraniu krwi na posiew. Standardem jest dożylne zastosowanie ceftriaksonu lub cefotaksymu w skojarzeniu z wankomycyną, co zapewnia pokrycie najczęstszych patogenów, w tym opornych szczepów pneumokoków. U pacjentów starszych lub z obniżoną odpornością należy dodatkowo uwzględnić możliwość zakażenia Listeria monocytogenes i włączyć ampicylinę. Jednocześnie, o ile nie ma przeciwwskazań, zaleca się podanie deksametazonu wraz z pierwszą dawką antybiotyku, co zmniejsza ryzyko powikłań neurologicznych, zwłaszcza w zakażeniach pneumokokowych. Po wykonaniu bezpiecznego nakłucia lędźwiowego płyn mózgowo-rdzeniowy powinien być niezwłocznie poddany analizie mikrobiologicznej, biochemicznej i cytologicznej, a wyniki leczenia empirycznego koryguje się zgodnie z antybiogramem. Tak ukierunkowane postępowanie pozwala na szybkie zahamowanie procesu chorobowego przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka jatrogennego pogorszenia stanu pacjenta. Źródła: