70-letni chory z leczonym od ponad 30 lat nadciśnieniem tętniczym, zgłosił się do poradni lekarza rodzinnego z powodu nasilających się od tygodnia obrzęków kończyn dolnych. W badaniu fizykalnym podwyższone ciśnienie tętnicze oraz obrzęki wokół kostek. Wskaż najmniej prawdopodobną przyczynę tych objawów:

D

W przedstawionym przypadku 70-letni pacjent od ponad 30 lat chorujący na nadciśnienie tętnicze zgłasza narastające od tygodnia obrzęki kończyn dolnych, a w badaniu fizykalnym stwierdzono podwyższone ciśnienie tętnicze oraz obrzęki wokół kostek. Taki obraz kliniczny wskazuje na zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej wynikające z przewlekłego uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego lub nerek. Najbardziej prawdopodobnymi przyczynami są w tym kontekście nefropatia nadciśnieniowa, zastoinowa niewydolność serca oraz obrzęki polekowe — zwłaszcza jeśli chory przyjmuje leki hipotensyjne, takie jak antagoniści kanałów wapniowych, które mogą powodować zaleganie płynu w obrębie podudzi. Z kolei zespół nerczycowy w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek jest możliwy, choć mniej typowy w tym wieku, jednak może rozwinąć się wtórnie u chorego z przewlekłą chorobą nerek o mieszanym charakterze uszkodzenia. Natomiast amyloidoza pierwotna jako przyczyna zespołu nerczycowego jest w tej sytuacji najmniej prawdopodobna, ponieważ ma odmienny, znacznie bardziej przewlekły i postępujący przebieg kliniczny. Amyloidoza rzadko objawia się nagłym nasileniem obrzęków w ciągu tygodnia, jak w przedstawionym opisie. Dodatkowo, amyloidoza pierwotna wiąże się zwykle z obecnością chorób układu plazmocytowego (np. szpiczaka mnogiego) oraz z objawami ogólnymi, takimi jak utrata masy ciała, osłabienie, neuropatie obwodowe, hepatomegalia czy białkomocz o charakterze czysto nerczycowym bez cech nadciśnienia. W tym przypadku występujące podwyższone ciśnienie tętnicze oraz krótki czas narastania obrzęków przemawiają przeciwko amyloidozie, a znacznie bardziej pasują do mechanizmów retencji sodu i wody w przebiegu przewlekłej nefropatii nadciśnieniowej lub niewydolności serca. Z tego względu zespół nerczycowy w przebiegu pierwotnej amyloidozy należy uznać za najmniej prawdopodobną przyczynę obserwowanych objawów. Źródła: