Mężczyzna lat 83, leczący się z powodu zaburzeń rytmu serca i nadciśnienia tętniczego został przywieziony do SOR z powodu bardzo silnych dolegliwości bólowych brzucha. Ból pojawił się nagle, około godziny temu, najpierw był umiejscowiony w nadbrzuszu i miał charakter napadowy, jednak w chwili badania obejmuje całą jamę brzuszną i ma charakter ciągły. Brzuch jest wzdęty, dodatnie objawy otrzewnowe są obecne we wszystkich kwadrantach brzucha. Pacjent ma nudności, wymiotuje treścią pokarmową. Perystaltyka nie jest słyszalna. W badaniu fizykalnym duża przepuklina pachwinowa prawostronna oraz per rectum stolec brązowy w bańce odbytnicy. HR: 96/min, CTK 103/57 mmHg, RR: 18/min, WBC: 33 tys/mm³, Hgb 11,2 g/dl, Hct 31%, amylaza 140 U/l. D-dimery 15000 µg/l, TnI

B

Poprawna odpowiedź: B. Ostre niedokrwienie jelit – u pacjenta w podeszłym wieku z zaburzeniami rytmu, narażonego na zator tętnicy krezkowej górnej, pojawia się nagły, bardzo silny ból brzucha nieadekwatny do badania przedmiotowego. We wczesnej fazie brzuch może być miękki, natomiast z postępem niedokrwienia rozwija się wzdęcie, zanikanie perystaltyki i narastające objawy otrzewnowe świadczące o martwicy jelit. Bardzo wysoka leukocytoza i podwyższone D-dimery wspierają rozpoznanie; umiarkowany wzrost amylazy bywa nieswoisty. Objawy kliniczneWczesne postawienie rozpoznania jest często trudne, ponieważ objawy podmiotowe i przedmiotowe są nieswoiste. Chorzy podawać mogą wcześniejsze występowanie przewlekłego lub nawracającego bólu brzucha związanego z przyjmowaniem posiłków (,,angina brzuszna"), biegunki oraz utraty masy ciała. Podczas badania pacjenta często stwierdza się zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie przedsionków. Dominującym objawem jest ból brzucha, któremu mogą towarzyszyć wymioty. W jednej trzeciej przypadków występuje też wodnista lub krwista biegunka. Ból jest silny i stały, zmienia położenie, głównie lokalizując się w śródbrzuszu. Tkliwość uciskowa, napięty brzuch z obroną mięśniową należą do późnych objawów świadczących o zgorzeli lub perforacji jelita, a rozwijająca się niewydolność krążenia wskazuje na hipowolemię oraz posocznicę. Badania dodatkowe i rozpoznanieRozpoznanie choroby przed dokonaniem się nieodwracalnych zmian niedokrwiennych ściany jelita możliwe jest jedynie z zachowaniem odpowiedniej czujności klinicznej. Przeglądowe zdjęcie RTG jamy brzusznej może ujawnić ogniskowe zwapnienia miażdżycowe w tętnicach krezkowych oraz aorcie, a także poszerzone, pogrubiałe i rozdęte gazem pętle jelita cienkiego. Poważnym objawem jest obecność gazu w ścianie jelita lub w wolnej jamie otrzewnej. Często stwierdza się znaczną leukocytozę oraz podwyższoną aktywność amylazy we krwi, niemniej jednak silnym argumentem potwierdzającym wstępne rozpoznanie niedokrwienia jelit jest stwierdzenie kwasicy metabolicznej w badaniu gazometrycznym. TK z dożylnym podaniem środka cieniującego pozwala zwykle ustalić rozpoznanie, uwidaczniając brak zakontrastowania ścian jelita. Arteriografia rzadko bywa przydatnym badaniem diagnostycznym, ponieważ większość przypadków trafia do leczenia w późnej zaawansowanej fazie choroby. Prawidłowe EKG i troponiny przemawiają przeciw ostrym zespołom wieńcowym; perforacja wrzodu daje wolne powietrze pod kopułami; ostre zapalenie trzustki wymaga wyraźnie wyższej amylazy/lipazy oraz typowych objawów; niedrożność mechaniczna, zwłaszcza spowodowana guzem, zwykle ma przebieg stopniowo narastający.