35-letni motocyklista został przyjęty do SOR po wypadku komunikacyjnym. Pacjent jest nieprzytomny. W badaniu stwierdzono: brzuch deskowaty, HR 140/min, BP 60/40 mmHg, GCS 3, osłuchowo brak szmeru oddechowego nad lewą jamą opłucnową. W FAST płyn w jamie otrzewnej. W gazometrii szacowane stężenie Hb około 6,5 g/dl. Jaka powinna być kolejność postępowania?

C

Poprawna odpowiedź: C. U pacjenta w ciężkim wstrząsie sam brak szmeru oddechowego po lewej stronie powinien od razu zapalić w głowie lampkę ostrzegawczą: to może być odma prężna. Gdy jednocześnie występuje dodatni FAST, czyli krwawienie do jamy brzusznej, oznacza to, że pacjent ma co najmniej dwa potencjalnie śmiertelne źródła destabilizacji. Odma prężna działa jak zaciśnięta dłoń na płucu i dużych naczyniach: rośnie ciśnienie w klatce, zapada się płuco, spada powrót żylny, serce pracuje „na sucho”. Dopóki jej nie odbarczysz, pacjent nie ma fizycznych szans na poprawę stanu hemodynamicznego. Odma prężna zagraża bezpośrednio życiu chorego. Punkcja odbarczająca jest zabiegiem ratującym życie. Postępowanie w izbie przyjęć lub na szpitalnym oddziale ratunkowym musi przebiegać wedle określonych priorytetów. Konieczne jest: - zapewnienie drożności dróg oddechowych, - spełnienie warunków skutecznej wentylacji - odbarczenie odmy prężnej, zamknięcie odmy otwartej, oddech wspomagany, tlenoterapia, - wdrożone leczenie przeciwwstrząsowe. Po skutecznym odbarczeniu jamy opłucnowej i uzyskaniu choćby częściowej poprawy parametrów hemodynamicznych można przejść do kolejnego, równoległego źródła niestabilności, czyli krwawienia wewnątrzbrzusznego ujawnionego w badaniu FAST. W tym kontekście dalsza diagnostyka obrazowa nie ma miejsca – niestabilny pacjent z dodatnim FAST jest wskazaniem do natychmiastowej laparotomii typu damage control. Celem tego etapu nie jest pełna rekonstrukcja anatomiczna, lecz szybka kontrola masywnego krwawienia i ograniczenie skażenia otrzewnej, przy zastosowaniu krótkich, skutecznych technik (tamponada, podwiązanie, pakowanie). Opóźnienie interwencji na rzecz dodatkowych badań zwiększa śmiertelność, ponieważ u chorego w głębokim wstrząsie kluczowe znaczenie ma szybkie przerwanie cyklu triady śmierci: hipotermii, koagulopatii i kwasicy. - Celem wstępnej interwencji chirurgicznej jest zatrzymanie krwotoku i przeciwdziałanie infekcji. Dotyczy to klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicyi kończyn. W drugim etapie prowadzone jest intensywne leczenie w celu uzyskania stabilizacji hemodynamicznej i neurologicznej oraz poszerzenia wiedzy o doznanych obrażeniach, a dopiero w trzecim etapie po uzyskaniu homeostazy następuje definitywna naprawa poszczególnych uszkodzeń. - Zabiegi ratujące życie mogą być wykonywane u ofiar wypadków znajdujących się w stanie terminalnym na oddziale nagłych wypadków, w izbie przyjęć, w czasie transportu lub nawet na miejscu zdarzenia. Tomografia komputerowa jest przeciwwskazana u pacjenta niestabilnego i może być rozważona dopiero po stabilizacji. Komentarze Remedium: - Alicja Partyka, 2024-09-03T21:45:15+02:00: Nie powinno się odbarczyć płuca w pierwszej kolejności? - Konto usunięte, 2024-09-14T12:08:41+02:00: @Alicja P., dziękujemy za zgłoszenie, faktycznie drenaż jamy opłucnowej powinien zostać przeprowadzony w pierwszej kolejności.