Pacjent przetransportowany na szpitalną Izbę Przyjęć w złym stanie ogólnym. Zgłasza dolegliwości bólowe za mostkiem, wysoko gorączkuje. W badaniu przedmiotowym wyczuwalne trzeszczenie skóry na szyi. W wywiadzie zaawansowany rak przełyku. W badaniu CT klatki piersiowej wykazano obecność powietrza w śródpiersiu, wyciek kontrastu w piersiowym odcinku przełyku oraz wysięk płynu w prawej jamie opłucnej. Jakie postępowanie chirurgiczne należy wykonać w tym przypadku?

E

Poprawna odpowiedź: E. Obraz kliniczny wskazuje na perforację przełyku. Trzeszczenie tkanek w okolicy szyi u osoby, która wcześniej wymiotowała, wskazuje na odmę podskórną, której przyczyną może być perforacja przełyku. Obraz perforacji piersiowego odcinka przełyku w przebiegu zaawansowanego nowotworu, z obecnością powietrza w śródpiersiu i wysięku w prawej jamie opłucnej, wymaga pilnej kontroli wycieku treści przełykowej oraz skutecznego drenażu zakażonych przestrzeni. Optymalnym postępowaniem jest endoskopowa implantacja powlekanego, samorozprężalnego stentu przełykowego w połączeniu z drenażem jamy opłucnej i szerokospektralną antybiotykoterapią. Stent umożliwia szybkie uszczelnienie perforacji i minimalnie inwazyjną kontrolę wycieku, co jest szczególnie korzystne u chorych z zaawansowanym, kruchym lub rozpadającym się guzem, u których pierwotne zszycie, resekcja lub wyłonienie przetoki ślinowej są zbyt ryzykowne lub mało skuteczne. Przedziurawienie piersiowej części przełyku wymaga indywidualnego podejścia w zależności od przyczyny przedziurawienia, jego rozległości, czasu rozpoczęcia leczenia oraz nasilenia zmian zapalnych w śródpiersiu i jamie opłucnej. Zawsze wstrzymuje się podaż doustną, prowadzi się całkowite żywienie pozajelitowe. W zależności od sytuacji wprowadza się samorozprężalną protezę, zszywa przedziurawienie, drenuje śródpiersie, usuwa przełyk i zakłada przetokę przełykową na szyi z zamiarem późniejszego odtworzenia jego ciągłości, wykonując „wstawkę" z żołądka, jelita cienkiego lub grubego. Leczenie wyłącznie zachowawcze, bez zaopatrzenia miejsca perforacji, jest niewystarczające i obarczone wysoką śmiertelnością.