Pacjent przetransportowany na szpitalną Izbę Przyjęć w złym stanie ogólnym. Zgłasza dolegliwości bólowe za mostkiem, wysoko gorączkuje. W badaniu przedmiotowym wyczuwalne trzeszczenie skóry na szyi. W wywiadzie zaawansowany rak przełyku. W badaniu CT klatki piersiowej wykazano obecność powietrza w śródpiersiu, wyciek kontrastu w piersiowym odcinku przełyku oraz wysięk płynu w prawej jamie opłucnej. Jakie postępowanie chirurgiczne należy wykonać w tym przypadku?

E

Opis (ból zamostkowy, gorączka, trzeszczenie podskórne na szyi, powietrze w śródpiersiu, wyciek kontrastu z przełyku, wysięk w jamie opłucnej) wskazuje na perforację przełyku na tle zaawansowanego raka. U chorego w złym stanie ogólnym z nieresekcyjnym nowotworem celem jest szybkie, mało inwazyjne opanowanie przecieku i sepsy, a nie radykalne leczenie onkologiczne. Prawidłowe postępowanie to implantacja powlekanego stentu samorozprężalnego z ewentualnym drenażem jamy opłucnej (odpływ zakażonego wysięku, odbarczenie). Stent zamyka miejsce perforacji, ogranicza dalszy wyciek i pozwala na względnie szybkie wdrożenie żywienia. Opcje z resekcją lub zszyciem przełyku (B, D) są zbyt rozległe i obarczone dużym ryzykiem u chorego z zaawansowanym rakiem i sepsą. Proste leczenie zachowawcze (A) jest niewystarczające przy ewidentnej perforacji z mediastinitis. Wyłączenie przełyku z ezofagostomią i gastrostomią (C) to rozległa operacja, zwykle zarezerwowana dla innych sytuacji niż paliatywne leczenie perforacji w zaawansowanym raku.